| 행 정 심 판 청 구 | ||||
| 청 구 인 | 이 름 | 주민등록번호 | ||
| 주 소 | ||||
| 선정대표자, 관리인 또는 대리인 | ||||
| 피 청 구 인 | 위 원 회 | |||
청구대상인 처분내용 (부작위의 전제가 되는 신청내용·일자) | ||||
| 처분있음을 안 날 | ||||
| 심판청구취지·이유 | (별지 기재와 같음) | |||
| 피청구인의 행정심판 고지유무 | 고지내용 | |||
| 증거서류(증거물) | ||||
| 근거법조 | ||||
위와 같이 행정심판을 청구합니다. 위 청구인 (인) 귀하 | ||||
| ※ 첨부서류 : 청구서부본 | 수수료 | 없 음 | ||
심 판 청 구 취 지
피청구인이 청구인에 대하여 한 을 취소한다.
라는 재결을 구합니다.
심 판 청 구 이 유
입 증 방 법
첨 부 서 류
1. 위 입증방법 각 1통
2. 심판청구서부본 1통
위 청구인 (인)
귀하