지급명령신청서

1. 채 권 자

- 성명: 주민등록번호()

- 주소:

2. 채 무 자

- 성명: 주민등록번호()

- 주소:

청 구 취 지

채무자는 채권자에게 아래 청구금액을 지급하라는 지급명령을 구합니다.

1. 금 원

2. 위 1항 금액에 대하여 이 사건 지급명령정본이 송달된 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 퍼센트의 비율로 계산한 지연손해금

독 촉 절 차 비 용

금 원(내역: 송달료 원, 인지대 원)

청 구 원 인

첨 부 서 류

채권자 (서명 또는 날인)

연락 가능한 전화번호:

귀중