[별지 제6호서식]
위 임 장
대리인
성 명
주민등록번호
전화번호
본인과의 관계
주 소
위 임
사 유
본인의 범죄경력·수사경력 자료에 관한 조회를 위 사람에게 위임합니다.
위임자
성 명
(서명 또는 인)
주민등록번호
주 소
전화번호
장 귀하