진 술 서
성 명
(한자: )
성 별
연 령
세 (생)
주민등록번호
본 적
주 거
자 택
전 화
직 장
전 화
직 업
직 장
소재지
위의 사람은 피의자 에 대한 피의사건의 ( 피의자, 피해자, 목격자, 참고인 )(으)로서 다음과 같이 임의로 진술서를 작성 제출함.
진술인 (서명 또는 날인)